ESPRUE CELIACO PDF

Tambin puede presentarse en glteos, sacro, cara, tronco y ocasionalmente alrededor de la boca EC tpica Individuos con manifestaciones gastrointestinales tpicos, con anticuerpos positivos y biopsia diagnstica. EC atpica Individuos con manifestaciones atpicas o extraintestinales con lesiones mucosas caractersticas y serologa positiva Pacientes con cambios histolgicos caractersticos, anticuerpos positivos, pero sin manifestaciones clnicas Pacientes con probables manifestaciones clnicas, anticuerpos positivos y sin cambios histolgicos caractersticos EC latente Pacientes con susceptibilidad gentica, con anticuerpos positivos pero sin manifestaciones clnica o histolgicas Pruebas hematolgicas y bioqumicas Anemia ferropnica, deficiencia de folatos, ca y vitamina D, elevacin de aminotransferasas. Atrofia parcial de vellosidades, hiperplasia de las criptas y LIE. Inmunosupresores Corticoesteroides prednisona, prednisolona Casos refractarios y de difcil manejo Pacientes con desnutricin grave, con hipoalbuminemia secundaria a enteropata perdedora de protenas Intereses relacionados.

Author:Akinole Mem
Country:Antigua & Barbuda
Language:English (Spanish)
Genre:Photos
Published (Last):1 February 2004
Pages:364
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ISBN:776-4-14393-470-8
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En su etiopatogenia existen factores de orden genйtico, inmunolуgico y ambiental 1, Su prevalencia varнa segъn la regiуn geogrбfica, siendo mбs frecuente en бreas de clima tropical y en gente de raza blanca 1,3 , constituyйndose en uno de los desуrdenes mбs comunes de los paнses occidentales 1,7,8.

Asн, en Europa se reportan valores de prevalencia de 0,03 a 0,5 por habitantes, y valores de incidencia de 1,5 a 1,8 por mil habitantes dependiendo de cada paнs 1,3, Se menciona que tanto la prevalencia como la incidencia reales probablemente sean mбs altas ya que los casos con sintomatologнa leve o nula con lesiуn confinada al intestino delgado proximal pasan desapercibidos 1 ; al respecto, un estudio en el cual se estimу la incidencia y prevalencia de esprue celнaco en personas con sнntomas leves, atнpicos o nulos, mediante endoscopнa, biopsia y serologнa, obtuvo como resultado un aumento de 10 veces para ambos valores, correspondiendo la tercera parte al estadio silente, de la cual, dos terceras partes se identificaron por serologнa y el resto por biopsia de rutina Esta informaciуn concuerda con lo presentado por otros autores 5,6.

Es el primer caso de enfermedad celнaca en nuestro hospital. No hemos hallado publicaciones previas en la literatura peruana. Tiempo de enfermedad: 30 aсos; episodio actual de 20 dнas, caracterizado por malestar general, fatiga, debilidad, flatulencia, hiporexia y deposiciones semisуlidas, con moco, sin sangre, 1 a 2 cбmaras por dнa, las cuales 12 horas antes de su ingreso se tornan lнquidas, incrementбndose en volumen y frecuencia y acompaсбndose de dolor abdominal tipo cуlico, llegando al hospital sin presiуn arterial detectable y con palidez marcada.

Luego de ser estabilizado se indica su hospitalizaciуn. Antecedentes: desde los 3 aсos de edad presenta diarrea crуnica, siendo hospitalizado en varias oportunidades, sin diagnуstico definitivo al alta, recibiendo tratamiento especнfico por probable tuberculosis intestinal y tratamiento con mъltiples antibiуticos orales en dos oportunidades, con cierta mejorнa al inicio para luego recaer.

Refiere pica durante su niсez y disminuciуn ponderal de 4 a 5 kg en los dos ъltimos meses. Al examen hallamos un paciente pбlido, adelgazado y con deshidrataciуn moderada. Lбmina perifйrica con hipocromнa marcada, microcitosis, leucocitos maduros con neutrуfilos con 4 a 7 lobulaciones del nъcleo, plaquetas normales.

Mйdula уsea: ferropenia severa con cambios megaloblбsticos intermedios. Anticuerpos anti HIV -. Thevenon - , Parasitolуgico -. Biopsia de mucosa yeyunal: examen anatomopatolуgico revelу atrofia vellositaria, inflamaciуn aguda y crуnica, enteritis inespecнfica. La evoluciуn clнnica con la dieta libre de gluten fue favorable. Al estudio anatomopatolуgico de biopsia de la mucosa yeyunal realizada al finalizar el primer mes de tratamiento, se observу mejorнa del tamaсo de las vellosidades y disminuciуn del infiltrado linfomononuclear.

Diagnуstico del Servicio: Esprue celнaco. Generalmente se localiza en las primeras porciones del duodeno y yeyuno, siendo mбs pronunciada a nivel de este ъltimo. El нleon se afecta muy raramente, esto implica una reducciуn de la superficie de absorciуn de las zonas comprometidas, es decir, de duodeno y yeyuno principalmente, y de нleon con muy poca frecuencia, con la consiguiente deficiencia de los nutrientes que se absorben a dichos niveles 3.

La porciуn tуxica del gluten para los enfermos celнacos es la Gliadina, fragmento soluble en alcohol, que estб formada por polipйptidos N-pirrolidin carboxнlicos, ricos en glutamina y prolamina, los cuales se dividen en subgrupos de acuerdo a su movilidad electroforйtica 1,3. Algunos estudios indican que pйptidos de todos los subgrupos principales pueden inducir la lesiуn de la mucosa intestinal en pacientes susceptibles 1 , otros refieren que la fracciуn del subgrupo a serнa la fracciуn tуxica para dichos pacientes 3.

Aunque se conocen las secuencias de aminoбcidos de varias fracciones tуxicas del gluten incluyendo la a-gliadina , aъn no se ha identificado especнficamente quй secuencias de aminoбcidos serнan cruciales para la producciуn de la enfermedad, ni tampoco la naturaleza molecular de su interacciуn con la mucosa 3.

Si bien se desconoce el defecto primario que causa el esprue celнaco y el mecanismo exacto de su etiopatogenia, se han involucrado factores genйticos, inmunolуgicos, enzimбticos 1,3 y ambientales 1. Debido a que no se conoce con exactitud cуmo interactъan los productos del gen o genes del HLA de clase II con otras molйculas importantes en la patogйnesis de la enfermedad y que no se puede precisar cуmo estas asociaciones predisponen a las personas a dicha patologнa, se ha sugerido que el acoplamiento de pйptidos gliadнnicos por este heterodнmero es crucial y representarнa la asociaciуn primaria que confiere la susceptibilidad para el esprue celнaco 1,3,6.

Los factores inmunolуgicos implican alteraciones de la inmunidad humoral y celular, evidenciadas por la presencia de anticuerpos antigluten de tipo IgA, IgM e IgG en el suero, heces y secreciones intestinales, y por el incremento de cйlulas inflamatorias en la lбmina propia de la mucosa intestinal.

Se ha propuesto como mecanismo una reacciуn de citotoxicidad mediada por cйlulas y dependiente de anticuerpos, los cuales ademбs formarнan complejos inmunes con pйptidos gliadнnicos y complemento activado que estimularнan a las cйlulas inflamatorias de la lбmina propia, incluyendo eosinуfilos y mastocitos, a que liberen mediadores nocivos como la proteнna eosinofнlica catiуnica, histamina, metabolitos del бcido araquidуnico y citoquinas, todo lo cual contribuirнa a una expresiуn incrementada de los antнgenos HLA de clase II por los enterocitos, ocasionando asн la injuria de las cйlulas absortivas 1,3,5.

La respuesta inflamatoria al gluten tambiйn producirнa daсo en otros tejidos 6. Los factores enzimбticos implican una deficiencia de enzimas en las microvellosidades intestinales disacaridasas, esterasas, fosfatasas alcalinas, adenosinfosfatasas y peptidasas , la cual producirнa una digestiуn incompleta del gluten, con la consiguiente acumulaciуn de sustancias tуxicas para la mucosa intestinal.

Al respecto, hay evidencia de que la liberaciуn de secreciones biliar y pancreбtica hacia el lumen intestinal estб disminuida en pacientes con esprue celнaco, ocasionado por una disminuciуn de la liberaciуn de colecistoquinina y secretina a partir de la superficie lesionada; ademбs, los niveles disminuidos de enzimas que degradan pйptidos y carbohidratos se correlacionan con el grado de afectaciуn de la mucosa 1,3.

Se ha sugerido que la glicosilaciуn incompleta de las proteнnas de la membrana del borde en cepillo podrнa permitir el enlace selectivo de las fracciones de gliadina a las cйlulas absortivas 1. Finalmente, se refiere que un fragmento de la proteнna E 1b del Adenovirus tipo 12 tiene un alto grado de homologнa secuencial con el fragmento de a-gliadina, sosteniendo que hay reactividad cruzada del anticuerpo con esta proteнna viral y el pйptido gliadнnico, y que es capaz de estimular cйlulas T perifйricas en pacientes con enfermedad celнaca, presentando esto como un factor de orden ambiental.

El esprue celнaco es una enfermedad que puede manifestarse a cualquier edad, y por lo general su presentaciуn se relaciona con la incorporaciуn del gluten a la dieta 1,3,8. Asн, las primeras expresiones, ninguna especнfica de la enfermedad, ocurren generalmente en la infancia y con menor frecuencia en la adultez; su inicio puede ser sъbito o insidioso, siguiendo un curso oscilante, con remisiones y exacerbaciones, de gran duraciуn en algunos casos ,6,8,13, Estas caracterнsticas concuerdan con las presentadas por nuestro paciente, quien iniciу su enfermedad a la edad de 3 aсos y cursу con perнodos de aparente mejorнa clнnica y de recurrencia de la sintomatologнa a lo largo de estos 30 aсos de evoluciуn.

Hay una gran variabilidad en las manifestaciones clнnicas, cuya intensidad guarda correlaciуn con la extensiуn de la lesiуn intestinal. Las razones para tan amplia heterogeneidad son aъn pobremente comprendidas, pero se cree que estбn relacionadas a los factores genйticos, inmunolуgicos y ambientales ,6,7,12,14, A nivel digestivo se presenta diarrea esteatorreica cuyo volumen de deposiciones aumenta en forma proporcional a la superficie intestinal afectada, estreсimiento en raras ocasiones debido a que el нleon indemne y el colon compensan con su absorciуn la sobrecarga lнquida que llega del yeyuno, eructos, distensiуn y dolor abdominal recurrente, meteorismo, y eliminaciуn de flatos malolientes formados por la acciуn fermentativa de la flora intestinal sobre los azъcares y бcidos grasos no absorbidos que llegan al colon.

A nivel extradigestivo y secundariamente a la deficiencia de las sustancias mal absorbidas se presenta anemia por dйficit de fierro y бcido fуlico, muy raramente por dйficit de vitamina B12 , diбtesis hemorrбgicas por dйficit de vitamina K , parestesias, calambres, tetanias por dйficit de calcio, magnesio y vitamina D , dolores уseos en espalda, pelvis y costillas por osteomalacia y osteoporosis y edema con dйficit de proteнnas aсadido , aftas bucales recidivantes, queilitis, glositis, astenia, adelgazamiento progresivo y retraso del crecimiento en los niсos, siendo diarrea y anemia los sнntomas mбs frecuentemente descritos en la literatura ,6,8,10,12,15, Otros autores seсalan que dado que la respuesta inflamatoria al gluten produce injuria en tejidos de diferentes sistemas, las manifestaciones extraintestinales de malabsorciуn pueden aparecer en ausencia de manifestaciones intestinales y constituir casos monosintomбticos, especialmente en una lesiуn de la mucosa limitada al intestino delgado proximal, que como tal, produzca malabsorciуn selectiva; aquн se consideran la anemia ferropйnica, el retraso en el crecimiento, la enfermedad уsea osteopйnica, signos de osteomalacia 1,3,6,17, La anemia ferropйnica, como ъnica expresiуn de la enfermedad, obedece a la malabsorciуn de hierro en el duodeno, pero puede existir sangrado gastrointestinal microscуpico sobreagregado en una mucosa con gran lesiуn vellositaria 17,18, Pacientes de larga evoluciуn y sin tratamiento pueden llegar a presentar signos de hipopituitarismo y de insuficiencia corticosuprarrenal con amenorrea, caнda del vello pubiano, hipotensiуn, debilidad, hiponatremia e hiperpigmentaciуn 3.

Tambiйn puede asociarse a enfermedades autoinmunes, probablemente como resultado del depуsito de complejos inmunes circulantes formados en el intestino en otros уrganos 3. En el caso de nuestro paciente predominaron las manifestaciones digestivas, que es lo que se describe en la literatura 11,17,19 y de las extradigestivas, la anemia y la pйrdida de peso fueron las principales. El enfoque clнnico se hizo en base a dos problemas evidentes al momento de su ingreso: diarrea crуnica y anemia ferropйnica y megaloblбstica.

El largo tiempo de evoluciуn y el curso de la enfermedad alejaron etiologнas frecuentes en nuestro medio como la parasitosis intestinal, TBC intestinal e infecciуn por VIH. No se hallу asociaciуn con patologнa autoinmune alguna. Entre los exбmenes auxiliares, la radiologнa y ultrasonido nos ofrecen signos sugestivos a nivel gastrointestinal y уseo describiйndose tambiйn que pueden ser normales , que si bien son inespecнficos, nos permiten sospechar la enfermedad, ayudando asн a un diagnуstico precoz 1,3, En la endoscopнa alta se observa una disminuciуn del nъmero de pliegues yeyunales y un aumento de pliegues ileales, fenуmeno denominado inversiуn del patrуn de pliegues yeyuno - ileales, que puede ser parcial o total y puede no objetivarse.

Al respecto se manifiesta en un estudio, que este patrуn es frecuente y generalmente no va asociado a otros hallazgos de malabsorciуn, puede ser confiablemente distinguido del patrуn normal y al ser identificado, debe realizarse una evaluaciуn clнnica adecuada para esprue celнaco 1,4. Los exбmenes de sangre tampoco dan datos especнficos pero sн reafirman la malabsorciуn intestinal, demuestran la anemia, deficiencia de hierro, de бcido fуlico, de proteнnas, de carotenos, de fуsforo, magnesio, calcio, potasio 1,3 , de colesterol total y HDL 1,3,20,27 , del factor de crecimiento semejante a la insulina 28 , asн como aumento de fosfatasa alcalina 1,20 y de triglicйridos Con menor frecuencia se evidencia leucopenia, trombocitopenia o trombocitosis, hipopro-trombinemia, acidosis metabуlica, dйficit de otras vitaminas y minerales 3.

Entre las pruebas de malabsorciуn intestinal estб la prueba de la D-xilosa, la prueba del hidrуgeno espirado que traduce malabsorciуn de carbohidratos, que por dйficit de enzimas no son degradados, pasando hacia el colon en donde son fermentados por las bacterias de la flora intestinal , la determinaciуn cualitativa y cuantitativa de la grasa fecal que se relaciona con la extensiуn del daсo y permite una valoraciуn objetiva de la respuesta clнnica al tratamiento , todos ellos, buenos y confiables indicadores del estado de la mucosa intestinal 1,3,5,29,30, Su comportamiento estб estrictamente relacionado a la dieta y guarda una alta correspondencia con el resultado histopatolуgico de las biopsias.

Se ha observado que sus niveles disminuyen y se normalizan y que las biopsias se negativizan con dieta libre de gluten; por el contrario, los anticuerpos aumentan al hacer una prueba diagnуstica con gluten, lo cual confirma su utilidad para la vigilancia de los efectos y cumplimiento de la dieta, da la posibilidad de evitar una o mбs biopsias, de identificar estadios latentes asintomбticos en grupos de riesgo parientes de primer grado y de seleccionar pacientes sospechosos para una primera biopsia 1,8,15,21,,37,38,40, La biopsia de la mucosa del intestino delgado con su estudio anatomopatolуgico es esencial para el diagnуstico y evaluaciуn del tratamiento.

A pesar de los altos valores mencionados anteriormente, los estudios afirman que ningъn tipo de prueba serolуgica serнa bastante confiable como para sustituirla 1,3,21 , constituyendo en todo caso alternativas ante una biopsia no factible o parбmetros de ayuda para decidir su realizaciуn en la etapa de seguimiento 8,34,37,38,44,46,47, A nivel histopatolуgico se observa una mucosa muy lisa con acortamiento o ausencia de vellosidades, cйlulas cuboides y sus nъcleos distribuidos en forma desordenada, hiperplasia compensatoria de las criptas y aumento de los linfocitos intraepiteliales e infiltrado inflamatorio crуnico en la lбmina propia linfocitos, plasmocitos, eosinуfilos, histiocitos, mastocitos.

Sobre la base de estos parбmetros, considerando la relaciуn entre el nъmero de cйlulas caliciformes y el nъmero de cйlulas absorbentes normalmente de y la relaciуn entre la profundidad de las criptas y la altura de las vellosidades normalmente de , se califican varios grados de afectaciуn de la mucosa intestinal que comprenden desde el grado I normal hasta el grado V atrofia vellositaria total.

Estas alteraciones, no patognomуnicas del esprue celнaco, revierten luego de someter al paciente a una dieta sin gluten, recuperбndose la estructura intestinal normal 1,3.

En algunos pacientes se puede observar infiltraciуn linfocнtica de la lбmina propia de la mucosa gбstrica y colуnica 1. Hay trabajos en los que se demuestra la expresiуn de la inmunidad celular en la mucosa intestinal, tanto en casos de enteropatнa mнnima como en atrofia total tнpica. Con inmunohistoquнmica se evidencia un aumento del recuento de linfocitos intraepiteliales, de linfocitos tipo gamma y delta y sobreexpresiуn de la respuesta de IgM a nivel de la mucosa, concluyendo que una o mбs de estas caracterнsticas pueden ser la ъnica manifestaciуn de enfermedad celнaca en estadio latente, lo cual podrнa variar la definiciуn actual de esta patologнa 16, Otros autores citan que para un diagnуstico correcto se requieren por lo menos 3 у 4 especнmenes de biopsia de duodeno distal, que deben ser tomados simultбneamente, tener una orientaciуn y tamaсo adecuados y ser revisados por profesional experto en histopatologнa gastrointestinal 5,8, Entre otros exбmenes, se proponen la cuantificaciуn de cйlulas circulantes productoras de IgA que aumentan precozmente antes que aparezcan los sнntomas, los anticuerpos y la lesiуn histopatolуgica 55 el dosaje de IL-2 y su receptor soluble, y la prueba de la inhibiciуn de la migraciуn leucocitaria, las cuales sugieren indirectamente la activaciуn de las cйlulas T 1,50, En nuestro caso, la prueba de excreciуn de D-xilosa resultу positiva, el examen coprolуgico funcional evidenciу presencia de grasas neutras, indicativos de malabsorciуn intestinal como se halla en las revisiones hechas.

Se constatу la anemia ferropйnica y megaloblбstica por deficiencia de бcido fуlico mediante estudio de lбmina perifйrica, mielograma y dosaje sйrico, sin evidencia de pйrdida por tracto gastrointestinal Thevenon y parasitolуgico negativos , con dosaje de vitamina B12 dentro de lo normal, lo cual traduce compromiso de duodeno y yeyuno, segmentos en los que se absorben el hierro y el бcido fуlico, no asн de нleon, en el cual se absorbe vitamina B12 y cuya funciуn estб conservada.

Estos hallazgos correlacionan con lo descrito en la literatura revisada. Adicionalmente se estudiу la mucosa ileal y la mucosa colуnica revelando inflamaciуn moderada y colitis aguda y crуnica, respectivamente, cambios que se describen en la literatura.

El diagnуstico de Enfermedad Celiaca se hace basбndose en 3 criterios 3 : Existencia de alteraciуn de la absorciуn intestinal de uno o mбs nutrientes. Biopsia de mucosa de yeyuno con atrofia vellositaria. Remisiуn de la lesiуn histopatolуgica de la mucosa intestinal luego de un perнodo prudente de tratamiento con dieta sin gluten.

El paciente reuniу estos tres criterios. El diagnуstico diferencial se realiza con el esprue tropical, linfoma intestinal difuso, enteritis eosinofнlica, sobrecrecimiento bacteriano intestinal infestaciуn crуnica por Giardia lamblia, Sнndrome de Zollinger-Ellison y esprue colбgeno 1,3. El tratamiento consiste bбsicamente en eliminar de la dieta, por completo e indefinidamente, todos los alimentos que contengan gluten.

Adicionalmente se recomienda corregir las deficiencias de vitaminas y minerales y suprimir los disacбridos, en especial la leche y sus derivados, durante unos 6 meses, tiempo necesario para que se regenere el borde en cepillo de los enterocitos y con ello las enzimas requeridas para su absorciуn 1,3,8.

Al respecto, algunos sugieren no restringir los productos lбcteos dado que los sнntomas secundarios a la deficiencia de lactosa mejoran con la dieta sin gluten 1. La respuesta al tratamiento es generalmente rбpida, los sнntomas gastrointestinales usualmente mejoran en 1 у 2 semanas y algъn cambio de la lesiуn a nivel anatomopatolуgico se puede documentar dentro de la primera semana 1.

Con todo esto, se logra la recuperaciуn clнnica del paciente, evidenciada por ganancia ponderal progresiva, recuperaciуn del crecimiento en los niсos, normalizaciуn de su hбbito defecatorio, de las pruebas de malabsorciуn y de los exбmenes de sangre, y por la recuperaciуn de la arquitectura normal de la mucosa, cuya total normalizaciуn puede demorar varios aсos 1,3, La ausencia de mejorнa dentro de las 6 - 8 semanas posteriores a la instauraciуn de la dieta sin gluten, debe hacernos investigar sobre incumplimiento por parte del paciente, que es la causa mбs comъn de falla en la respuesta inicial o deterioro en un paciente que previamente responde.

En caso contrario, se debe investigar otras causas. Una vez establecida la remisiуn de la enfermedad, algunos pacientes pueden tolerar cantidades variables de gluten sin presentar sнntomas, mientras que otros son extremadamente sensibles y no toleran ni una mнnima cantidad 1,3,5,6,8,15,20,26, En nuestro paciente, a partir de la segunda semana de tratamiento, se evidenciу remisiуn de la diarrea, con tendencia progresiva del hбbito defecatorio hacia la normalizaciуn, disminuciуn del dolor abdominal y de la flatulencia; posteriormente, en forma ambulatoria, se constatу el aumento de peso y la remisiуn completa de los sнntomas.

El pronуstico para un paciente diagnosticado y tratado adecuadamente es bueno en general; la mayorнa se conserva indefinidamente bien y fallece de causas no relacionadas 1,3. En algunos casos, puede desarrollarse complicaciones tales como el linfoma intestinal, la yeyunitis crуnica ulcerativa no granulomatosa, la dermatitis herpetiforme, el esprue celнaco colбgeno y el esprue celнaco refractario; en otros casos aparecen enfermedades malignas tipo carcinoma de orofaringe, esуfago, intestino delgado, pulmуn y mamas, entre los mбs frecuentes, siendo la mortalidad en estos enfermos el doble que la de los enfermos celнacos en general 1,3,5,8,13,19, Sin tratamiento se observa una incidencia mayor de linfoma intestinal y osteoporosis 1,3,6.

Sin embargo, hasta que la relaciуn con el desarrollo de condiciones malignas se aclare, debe seguirse estrictamente la dieta sin gluten, pues esto puede disminuir la incidencia de enfermedades malignas en pacientes celнacos 1,3,6,8, Hay estudios en los que se demuestra la importancia de realizar un diagnуstico precoz, ya que la identificaciуn de pacientes en estadio subclнnico puede disminuir el riesgo de asociaciуn a enfermedades autoinmunes y linfoproliferativas 6,8.

Un estudio sobre la incidencia de esprue celнaco, obtuvo como edad promedio del paciente al momento del diagnуstico, 4 aсos en niсos y 34 aсos en adultos La rareza de la enfermedad celнaca y de su sintomatologнa refleja, pues, su subdiagnуstico 5,14,

ISLAM VERSUS THE WEST MARYAM JAMEELAH PDF

Alimentos, dieta y nutrición para la enfermedad celíaca

En su etiopatogenia existen factores de orden genйtico, inmunolуgico y ambiental 1, Su prevalencia varнa segъn la regiуn geogrбfica, siendo mбs frecuente en бreas de clima tropical y en gente de raza blanca 1,3 , constituyйndose en uno de los desуrdenes mбs comunes de los paнses occidentales 1,7,8. Asн, en Europa se reportan valores de prevalencia de 0,03 a 0,5 por habitantes, y valores de incidencia de 1,5 a 1,8 por mil habitantes dependiendo de cada paнs 1,3, Se menciona que tanto la prevalencia como la incidencia reales probablemente sean mбs altas ya que los casos con sintomatologнa leve o nula con lesiуn confinada al intestino delgado proximal pasan desapercibidos 1 ; al respecto, un estudio en el cual se estimу la incidencia y prevalencia de esprue celнaco en personas con sнntomas leves, atнpicos o nulos, mediante endoscopнa, biopsia y serologнa, obtuvo como resultado un aumento de 10 veces para ambos valores, correspondiendo la tercera parte al estadio silente, de la cual, dos terceras partes se identificaron por serologнa y el resto por biopsia de rutina

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